Scénario : Capacité de prendre des décisions

Votre client est très vif d’esprit. Il a un handicap et gère sa douleur chronique. Récemment, la douleur s’est intensifiée et il a de la difficulté à prendre des analgésiques. Au cours des derniers jours, le client a aussi refusé de manger. Vous avez discuté de la situation avec lui à quelques reprises. Vous croyez que le client à la capacité de décider, mais la famille craint qu’il ne choisisse de mettre fin à ses jours en refusant de manger. La famille est bouleversée par la détérioration de l’état de santé du client et insiste pour qu’il soit alimenté par sonde. Le médecin du client semble d’accord avec la famille. Lorsque vous discutez de l’alimentation par sonde avec le client, il est catégorique : il ne veut pas être gavé. Que faites-vous?

L’enjeu, ici, est de savoir si le client est capable de fournir un consentement éclairé. Le client comprend-il les conséquences de sa décision et est-il conscient des répercussions? Est-il possible qu’un autre problème de santé, comme la dépression ou une douleur mal gérée, ait des répercussions sur sa capacité de prendre des décisions? Le client comprend-il pleinement ce qui est proposé? (Voir les Normes d’exercice de la profession, Consentement au traitement, normes 1, 3 à 5 et 7). Si vous déterminez que le client est tout à fait capable de prendre ses propres décisions, il faut alors respecter son souhait de refuser l’alimentation par sonde.

Ce scénario démontre les difficultés de l’acceptation du souhait d’un client lorsque ce souhait est contraire à votre exercice et à vos valeurs personnelles, particulièrement quand les proches et les collègues pensent autrement. Il est parfois difficile de concilier le principe de l’autonomie du client, y compris son droit de refuser le traitement, particulièrement s’il y a des points de vue divergents sur la philosophie des soins. La diététiste doit discuter avec le client pour clarifier les choses.

Si les préoccupations de la famille sont valides, la diététiste peut aviser les personnes du cercle de soins du client qui doivent être informées du tort que le client a l’intention de s’infliger. Toutefois, dans une telle situation, les personnes informées de l’intention du client de se faire du tort ont habituellement besoin du consentement éclairé pour intervenir – le consentement du client, s’il est capable, ou celui du mandataire spécial s’il est incapable.

The issue, here, is whether the client is able to give informed consent. Does the client understand and appreciate the consequences of their decision? Is it possible that another medical condition, such as depression and/or unmanaged pain, is impacting the client’s ability to make decisions?  Does the client fully understand and appreciate what is being proposed? (Please refer to the Professional Practice Standard, Consent to Treatment, Standards 1, 3-5 and 7) . If you determine that the client is fully capable of making their own decisions, then their wish to decline tube feeding needs to be respected.

This scenario illustrates the difficulties in accepting a client’s wish when this is contrary to your own practice and personal values, particularly when relatives and colleagues take a different view.  It is sometimes difficult to reconcile the principle of client autonomy, including the right to refuse treatment, especially if there are opposing views on care. The dietitian should have a discussion with the client to gain clarity. 

If the family’s concerns are valid, the dietitian may advise those who need to know within the client’s circle of care about the contemplated self-harm. However, the people advised about the client’s intent to harm themselves usually still need informed consent to intervene; from the client, if capable, and from a substitute decision maker if the client is not capable.