Énoncé de position et lignes directrices – Ajustement des doses d’insuline

L’Ordre des diététistes de l’Ontario réglemente les diététistes pour la protection du public. Conformément au cadre normatif de l’exercice de la profession (en anglais) de l’Ordre, le présent énoncé de position a pour but de fournir de l’information et de clarifier l’interprétation de l’Ordre concernant l’ajustement des doses d’insuline dans l’exercice de la diététique.

De plus, les lignes directrices d’exercice fournies dans le présent document visent à aider les diététistes, leurs clients, leurs collègues et leurs employeurs en leur suggérant les meilleures pratiques pour l’ajustement des doses d’insuline d’un point de vue réglementaire. Les lignes directrices d’exercice ne sont pas destinées à remplacer les lignes directrices cliniques.

Approuvé par le Conseil le 24 mars 2022. 

 Selon l’Ordre des diététistes de l’Ontario, les diététistes possédant les connaissances et les compétences requises peuvent fournir de l’éducation aux clients diabétiques qui ajustent eux-mêmes leurs doses d’insuline. Cependant, lorsque l’éducation devient des instructions avec une recommandation précise de modification de la dose d’insuline, ce conseil revient à prescrire ou à modifier une ordonnance d’insuline et nécessite une délégation conférée par un professionnel de la santé autorisé à accomplir l’acte autorisé de prescrire (p. ex., un médecin).

Principes

1. L’énoncé du champ d’application de la diététique, comme défini dans la Loi de 1991 sur les diététistes, est le suivant : « L’exercice de la profession de diététiste consiste dans l’évaluation de la nutrition et des affections d’ordre nutritionnel et dans le traitement et la prévention des troubles relatifs à la nutrition par des moyens nutritionnels ». Les moyens nutritionnels peuvent comprendre le traitement et le counseling nutritionnels, ce qui inclut l’éducation d’un client qui ajuste ses doses d’insuline pour une insuline déjà prescrite. En Ontario, fournir de l’éducation à des clients qui ajustent leurs doses d’insuline pour de l’insuline déjà prescrite fait partie du champ d’application des diététistes. Il existe toutefois une distinction entre l’éducation et la prescription. Fournir au client des instructions précises sur les modifications de la dose est considéré comme une prescription. Les diététistes peuvent donner aux clients des instructions précises sur les modifications de la posologie en vertu d’une délégation, qui est conférée par une ordonnance – soit par une ordonnance individuelle (écrite ou verbale), soit par une directive médicale.

2. Les diététistes doivent avoir la compétence nécessaire pour enseigner à un client à ajuster sa dose d’insuline de manière sûre et efficace. De plus, les diététistes doivent se conformer aux normes d’exercice de l’Ordre des diététistes de l’Ontario, au Code de déontologie, aux lignes directrices d’exercice actuelles fondées sur des données probantes et, le cas échéant, aux politiques de l’employeur. L’Énoncé de position – Champ d’application – Ajustement des doses d’insuline pour les diététistes de l’Ontario ne doit pas être lu ou appliqué seul. En effet, le présent document doit être pris en compte avec les lois pertinentes, le Code de déontologie et les autres normes et lignes directrices de l’Ordre.

3. Le rôle des diététistes dans l’ajustement des doses d’insuline est défini par les besoins des clients, les ressources interprofessionnelles et les milieux de soins dans lesquels les services diététiques sont fournis.

4. Lorsqu’elles dispensent de l’éducation sur l’ajustement des doses d’insuline et la gestion de la glycémie, les diététistes ont les mêmes responsabilités professionnelles que dans d’autres secteurs de l’exercice : fournir des soins sûrs, compétents et éthiques. Il s’agit notamment de déterminer la limite entre l’éducation générale du client et l’acte autorisé consistant à prescrire de l’insuline à un client.

Objectif

 L’objectif du présent énoncé de position et des lignes directrices d’exercice est de clarifier :

1. le champ d’application des diététistes en Ontario qui s’occupent de clients diabétiques ayant besoin d’ajustement des doses d’insuline ;

2. la différence entre l’éducation à l’autogestion et la prescription ;

3. les attentes de l’Ordre pour ce qui est de la gestion des risques, de la détermination des meilleures solutions de protection et de leur mise en œuvre pour assurer des services sûrs et axés sur le client lorsque les diététistes fournissent de l’éducation sur l’ajustement des doses d’insuline; et,

4. le rôle complet des diététistes au sein de l’équipe interprofessionnelle de soins du diabète.

Contexte – Gestion des risques

Il est essentiel de déterminer et d’aborder les secteurs de l’exercice de la diététique qui présentent des risques élevés afin d’aider l’Ordre à remplir son mandat de protection du public en élaborant des ressources et des normes pour que les diététistes puissent exercer leur profession de façon sécuritaire, éthique et compétente dans leurs environnements d’exercice changeants. L’ajustement des doses d’insuline a été reconnu comme une activité à risque élevé dans le cadre de la recherche sur les risques menée par l’Ordre.

La gestion des risques est l’analyse et le contrôle des risques. Il s’agit d’une approche systématique visant à reconnaître la probabilité d’un risque (fréquence, probabilité de résultats négatifs), à analyser l’impact du préjudice potentiel sur le client (gravité des résultats négatifs) et à mettre en œuvre des stratégies et des processus fondés sur des données pour déterminer les circonstances qui exposent les clients à un préjudice et d’y réagir en conséquence. Les membres peuvent utiliser le Cadre de gestion des risques dans l’exercice de la diététique à titre de guide.

i. Que sont les ajustements de la dose d’insuline?

Les clients diabétiques qui ont besoin d’insuline pour gérer leur glycémie se voient généralement prescrire un schéma d’injections d’insuline par leur fournisseur de soins primaires ou un médecin spécialiste (p. ex. médecin de famille, infirmière praticienne ou endocrinologue). Les diététistes qui fournissent de l’éducation sur l’autogestion guident les clients dans la meilleure façon d’ajuster leurs doses d’insuline préétablies pour normaliser la glycémie. Ces modifications sont faites en fonction d’une gamme de lectures liées à l’évaluation de la consommation d’aliments et de boissons, de l’activité physique et d’autres facteurs de santé des clients.

ii. Insuline : médicament inscrit à l’Annexe II

Santé Canada détermine si un médicament nécessite une ordonnance pour être vendu au Canada. Si Santé Canada a accordé à un produit le statut de médicament sans ordonnance, il appartient aux provinces et aux territoires de déterminer les conditions de vente qui conviennent à ce médicament. L’Ontario a adopté la Classification de médicaments au Canada de l’Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie (ANORP), qui détermine où les médicaments doivent être vendus[1],[2].

En vertu de l’ANORP, l’insuline est classée comme un médicament de l’Annexe II, qui ne nécessite pas d’ordonnance. Bien que l’insuline ne nécessite pas d’ordonnance, elle est encore souvent prescrite. Les médicaments de l’Annexe II ne peuvent être obtenus qu’auprès des pharmaciens et doivent être conservés dans une section de la pharmacie où il n’y a pas d’accès public et où les clients n’ont pas la possibilité de choisir eux-mêmes (souvent appelé « médicaments distribués par les pharmaciens »). Les pharmaciens doivent effectuer une évaluation des clients avant de leur vendre de l’insuline afin de s’assurer que le médicament est sécuritaire pour eux et qu’il leur convient.[3]

Si l’insuline est prescrite, l’ordonnance provient d’une personne autorisée à accomplir l’acte autorisé de prescription d’un médicament. En Ontario, les diététistes ne sont pas autorisées, en l’absence de délégation, à prescrire un médicament. Cependant, en tant que médicament de l’Annexe II, les doses d’insuline peuvent être déterminées par la personne elle-même.

Si les fournisseurs de soins de santé jouent un rôle essentiel dans l’éducation à l’autogestion, les clients sont les premiers responsables de la prise en charge de leur diabète. Des améliorations de l’hémoglobine glyquée (A1C), de la glycémie et de la qualité de vie, ainsi qu’une diminution des besoins en insuline, peuvent être obtenues lorsque les personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2 reçoivent une éducation leur permettant d’adapter l’insuline à la teneur en glucides de leurs repas et collations et d’interpréter leur glycémie pour modifier la dose d’insuline en conséquence. L’acte autorisé de prescription est une intervention à risque élevé, et personne, y compris les diététistes, n’est autorisé à l’effectuer sans autorisation légale.

Qu’est-ce que la délégation?

Comme l’indique la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés, dans le cas des interventions qui impliquent des actes autorisés que les diététistes ne peuvent pas faire, la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR) autorise généralement les délégations visant à transférer aux diététistes le pouvoir d’accomplir un acte autorisé dans certaines situations. La délégation n’est pas spécifiquement définie dans la LPSR, mais elle est décrite comme un processus par lequel un professionnel de la santé réglementé qui est autorisé à exécuter un acte autorisé confère l’autorité de l’exécuter à une personne (réglementée ou non) qui n’est pas autorisée à le faire. Pour les diététistes, les délégations peuvent être conférées par une ordonnance (ordonnance individuelle ou directive).

Comment une délégation est-elle conférée?
Pour les diététistes, les délégations peuvent être conférées par une ordonnance – soit une ordonnance individuelle, soit une directive.

Ordonnances
Une ordonnance est une directive d’un professionnel de la santé réglementé ayant un pouvoir législatif d’ordonnance qui permet l’exécution de la directive par un autre fournisseur de soins de santé. Les ordonnances peuvent s’appliquer à des actes autorisés quand une diététiste n’est autorisée à les faire qu’en vertu d’une ordonnance. Il y a deux types d’ordonnances.

1. Ordonnance individuelle 
Une ordonnance individuelle fournit des instructions pour une intervention ou un traitement à effectuer à un moment précis et elle ne concerne qu’un seul client ou patient. Les ordonnances individuelles peuvent être orales (p. ex., au téléphone, par vidéoconférence ou en personne) ou écrites.
2. Directives
Les directives (également appelées directives médicales) sont des ordonnances écrites rédigées par un professionnel de la santé autorisé (souvent plus d’un) à l’intention d’autres professionnels de la santé. Elles concernent tous les clients ou patients qui répondent aux critères énoncés dans la directive.

Vous trouverez plus d’information sur la délégation dans la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés.

L’énoncé du champ d’application de la diététique dans l’article 3 de la Loi de 1991 sur les diététistes stipule que :

« L’exercice de la profession de diététiste consiste dans l’évaluation de la nutrition et des affections d’ordre nutritionnel et dans le traitement et la prévention des troubles relatifs à la nutrition par des moyens nutritionnels. »

Selon l’Ordre des diététistes de l’Ontario, exercer la diététique consiste à accomplir des activités pour lesquelles les diététistes utilisent des connaissances, des compétences et un jugement particuliers en alimentation et nutrition, pendant :

• l’évaluation de la nutrition liée à l’état de santé et aux troubles de particuliers et de populations ;
• la gestion et la prestation de thérapie nutritionnelle pour traiter des maladies ;
• la gestion de systèmes d’alimentation ; le renforcement de la capacité des particuliers et des populations à promouvoir, maintenir et restaurer la santé ainsi que de prévenir les maladies par des moyens nutritionnels et connexes ;
• la gestion, l’éducation ou le leadership qui contribuent à l’amélioration et à la qualité des services de diététique et de santé.

Afin de clarifier le sujet, voici des activités comprises dans l’exercice de la diététique :

• Évaluer l’état nutritionnel dans des cadres cliniques afin de fournir des modèles de menu, des conseils nutritionnels et de dresser des régimes thérapeutiques pour gérer ou traiter des maladies ou des troubles liés à la nutrition (Définition de l’exercice établie par l’Ordre des diététistes de l’Ontario).

Dans le cadre des soins du diabète, dans le contexte d’une évaluation complète des besoins en matière de nutrition et de santé, les diététistes peuvent apprendre aux clients à ajuster eux-mêmes leur insuline et à évaluer la teneur en glucides des aliments et des boissons qu’ils consomment et travailler avec eux pour ajuster les quantités consommées afin d’atteindre les objectifs de glycémie des clients. L’activité physique, le mode de vie, la santé et les facteurs de bien-être sont également pris en compte lors de l’ajustement des doses d’insuline.[4] Les diététistes doivent adhérer aux politiques des fournisseurs et des organismes et se conformer aux normes d’exercice de l’Ordre des diététistes de l’Ontario.

i. Impact sur l’état nutritionnel
Le Comité d’experts sur les lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada (2020) a indiqué que les personnes atteintes de diabète devraient recevoir des conseils en matière de nutrition auprès de diététistes. En outre, la thérapie nutritionnelle peut réduire l’hémoglobine glyquée (A1C) de 1 % à 2 %. Lorsqu’elle est utilisée avec d’autres composantes du traitement du diabète (y compris l’éducation sur la façon d’ajuster l’insuline), elle peut améliorer davantage les résultats cliniques et métaboliques.[5]

Clarifier la différence entre l’éducation et la prescription

L’ajustement des doses d’insuline est recommandé dans le cadre de l’autogestion du diabète. Il a été démontré qu’elle améliore la qualité de vie et la prise en charge du diabète en permettant aux clients de faire des choix éclairés. Le plus souvent, l’éducation à l’autogestion est dispensée par des diététistes dans un cadre axé sur le diabète. Les soins doivent être fournis au moment le plus opportun par le professionnel qui convient le mieux et dans le meilleur cadre possible pour un client donné. Les diététistes sont souvent aptes à fournir des soins en fonction des besoins des clients diabétiques.

Les diététistes qui ont les compétences nécessaires pour enseigner l’ajustement des doses d’insuline et le moment de leur administration peuvent apprendre aux clients à s’adapter. Il faut toutefois que l’autogestion soit indiquée selon l’évaluation de la diététiste et que le médecin ou prescripteur initial l’ait recommandé à la personne et qu’il lui ait donné des instructions ou des conseils sur l’autogestion. De plus, les diététistes doivent se demander si la personne a la capacité et l’intérêt nécessaires pour l’autogestion. En général, les diététistes visent à fournir des soins en collaboration avec la personne diabétique, ses soignants et ses fournisseurs de soins de santé, en s’assurant d’obtenir le consentement éclairé de la personne pour l’éducation à l’autogestion.

Il est généralement admis que le fait de dispenser une éducation générale aux clients sur le diabète et sa prise en charge, y compris l’autogestion, ne constitue pas un acte autorisé. Cela comprend l’éducation sur la nature et les causes du diabète, la façon dont des activités telles que l’alimentation, l’exercice physique et l’administration d’insuline affectent la maladie et les conséquences d’une mauvaise gestion. En outre, cette éducation peut inclure des indicateurs sur le moment où les doses d’insuline doivent être ajustées.

Quand les diététistes ont-elles besoin d’une délégation?

Même lorsque l’activité s’inscrit dans le cadre de l’exercice de la diététique, les diététistes ont quand même besoin d’une autorisation pour accomplir un acte autorisé.

Prescrire ou délivrer un médicament est un acte autorisé qui n’est généralement pas autorisé par les diététistes. Ainsi, les diététistes qui prescrivent des médicaments doivent obtenir une autorisation, généralement sous la forme d’une délégation, d’un praticien autorisé à exercer cette activité (p. ex., un médecin). Une délégation peut être spécifique (c.-à-d. pour une personne précise) ou générale (p. ex., pour toute personne qui répond aux critères énoncés dans une directive médicale). Vous trouverez plus d’information sur la délégation dans la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés.

Jusqu’à quel point l’éducation et les conseils peuvent-ils être précis avant de devenir une tâche de prescription?

Il est peut-être préférable de considérer l’ajustement des doses d’insuline comme un spectre (voir la figure 1 – Ajustement des doses d’insuline ci-dessous). Par exemple, une éducation générique sur le diabète et le fonctionnement de l’insuline se situerait à l’extrémité inférieure du spectre. Par contre, donner des instructions de dosage précis à un client dans une situation particulière se situerait à l’extrémité supérieure du spectre. Le milieu du spectre comprendrait ce que disent les diététistes sur les indicateurs génériques permettant de savoir quand la personne diabétique devrait envisager d’ajuster ses doses d’insuline lorsqu’un prescripteur autorisé lui a demandé de les modifier.

Par exemple, le milieu (mais se rapprochant de l’extrémité supérieure du spectre) comprendrait une éducation plus précise, mais pas une directive catégorique, spécifique et individualisée (p. ex., « Étant donné que x, y et z sont présents, la dose d’insuline est généralement augmentée en conséquence, sauf s’il y a des raisons que vous ne m’avez pas mentionnées »). Il s’agit notamment de fournir de l’éducation sur l’autogestion et de formuler des recommandations sans demander expressément à la personne concernée d’ajuster sa dose. L’extrémité supérieure du spectre comprendrait des directives précises et individualisées (p. ex., « Augmentez votre insuline de deux unités pour que votre glycémie à jeun se situe entre 5 et 7 mmol/L »).

Fournir des instructions propres à la personne sur les modifications de la dose est considéré comme une prescription, quelle que soit la manière dont l’ajustement de la dose se produit (p. ex., par des modifications du réglage de la pompe ou par des calculs de gestion des jours de maladie, ou un pourcentage de la dose quotidienne totale, etc.). Les diététistes peuvent donner des instructions d’ajustement de dose propres au client en vertu d’une délégation conférée par une ordonnance (écrite ou verbale) ou par une directive médicale. Veuillez consulter la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés pour connaître les attentes minimales en matière d’exercice de la profession dans le cadre d’une délégation.

Si vous vous demandez si un conseil constitue un acte d’éducation ou de prescription, il serait prudent de faire toute recommandation d’ajustement de la dose en vertu d’une délégation de l’exécution d’un acte autorisé.

Lignes directrices d’exercice : Les diététistes qualifiées doivent avoir confiance en leur capacité à exercer avec compétence à chaque phase de l’exercice, que ce soit au moment de l’entrée dans la profession ou dans des secteurs d’exercice très spécialisés.

Les diététistes doivent évaluer s’ils possèdent les connaissances, les aptitudes et les compétences requises pour fournir de l’éducation sur l’ajustement des doses d’insuline de façon sécuritaire et efficace. Cela peut inclure l’évaluation de leur expérience universitaire et pratique, la consultation d’autres personnes, la recherche d’une supervision ou d’un mentorat et l’examen de la documentation de recherche.

Les diététistes sont encouragées à parfaire leurs connaissances spécialisées et à accroître leurs compétences en matière d’éducation sur l’ajustement des doses d’insuline grâce à une formation polyvalente et au mentorat d’autres diététistes et de fournisseurs de soins de santé, à la participation à des ateliers, à des conférences, à des séminaires et à des cours, à l’apprentissage dans le cadre du travail quotidien au sein d’équipes de soins du diabète ou à une formation officielle (p. ex. la certification d’éducateur agréé en diabète (EAD®), le cours intensif sur la gestion de l’insuline, etc.).

Les diététistes sont formées pour agir d’une manière conforme aux normes généralement acceptées dans la profession. Les diététistes anticipent les résultats de chaque situation et y répondent de manière adéquate. Cependant, les diététistes peuvent également être confrontées à des situations inhabituelles, difficiles à résoudre et complexes qui peuvent dépasser leurs capacités. Dans ces circonstances, les diététiciens prennent des mesures pertinentes et éthiques pour faire face à ces situations, qui peuvent inclure la recherche d’une consultation, d’une supervision ou d’un mentorat, l’examen de la documentation de recherche ou l’orientation vers le professionnel de la santé compétent.

Lignes directrices d’exercice : Le rôle des diététistes est défini par les besoins des clients et le contexte.

Les diététistes professionnelles jouent un rôle important dans la gestion du diabète. Ce rôle est défini par les besoins de leurs clients, les ressources interprofessionnelles et le milieu de soins de santé dans lequel les services diététiques sont fournis.

Besoins des clients

On s’attend à ce que les diététistes fournissent des services axés sur le client, fondés sur des données probantes, interprofessionnels, sûrs, compétents et éthiques. Le rôle des diététistes est défini par la facilitation d’un service axé sur le client et la prise de décisions éclairées en fonction des besoins et des objectifs du client. Lorsque les clients comprennent les possibilités qui leur sont présentées, ils participent et partagent leurs propres perspectives et valeurs au moment de prendre des décisions. Les diététistes sont particulièrement bien formées pour prendre en compte tous les facteurs propres au client dans l’évaluation de son état nutritionnel et la détermination de l’ajustement de ses doses d’insuline.

Les diététistes doivent s’assurer d’obtenir un consentement éclairé au moment d’initier une intervention, notamment en indiquant la raison, la nature et les perspectives de tout traitement proposé, la personne qui fournira le traitement, ses avantages escomptés, ses effets matériels, les risques et les effets secondaires du traitement, les solutions de rechange au traitement et les conséquences de l’absence de traitement, y compris le droit de refuser ou de retirer le consentement à tout moment conformément à la norme d’exercice sur le consentement au traitement.

Ressources interprofessionnelles et chevauchement des champs d’exercice 

La Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR) reconnaît le chevauchement des champs d’exercice des professions de la santé. L’ajustement des doses d’insuline est un exemple de chevauchement. En particulier, les champs d’exercice des médecins, des infirmières praticiennes, des infirmières et des pharmaciens concernant l’ajustement des doses d’insuline sont reconnus et valorisés, ce qui permet un certain chevauchement des rôles, ainsi qu’un partage des compétences et des rôles complémentaires. Les connaissances spécialisées individuelles au sein des équipes de soins de santé et les politiques organisationnelles contribuent généralement aux décisions concernant la délimitation des rôles et le champ d’application exercé par les professionnels dans chaque milieu d’exercice.

L’Ordre reconnaît que d’autres professionnels ont un champ d’exercice et des connaissances qui se chevauchent en matière d’ajustement des doses d’insuline. Lorsque plusieurs professionnels sont facilement accessibles, les diététistes doivent travailler en collaboration en vue d’offrir des services axés sur le client. La collaboration permet à chaque fournisseur de soins de santé d’apporter une contribution unique et précieuse en fonction de ses connaissances et de sa formation.
En plus des compétences et perspectives uniques que chaque professionnel apporte, les membres de l’équipe peuvent partager des connaissances et compétences similaires. Par exemple, les diététistes peuvent avoir des connaissances spécialisées dans la composition des aliments et l’ajustement des doses d’insuline, tout en reconnaissant qu’il peut y avoir du chevauchement avec les champs d’exercice des autres disciplines. La communication et la collaboration permettent à une équipe interprofessionnelle de reconnaître les champs d’exercice qui se chevauchent et d’en tirer parti afin que les clients reçoivent des soins optimaux en temps opportun.

Les membres de l’équipe apprennent les uns des autres et les uns avec les autres pour exercer de façon à favoriser des soins axés sur le client. Cela implique souvent de répartir les tâches associées aux soins du client de la manière qui répond le mieux aux besoins de ce dernier. Les facteurs à prendre en compte peuvent être la pertinence clinique (quel est le traitement le plus pertinent pour le client), la sécurité (quels fournisseurs ont les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour réaliser les activités et comment assurer une transition et une communication transparentes entre les membres de l’équipe) et l’efficacité (quel fournisseur est le mieux placé pour réaliser efficacement l’activité en temps opportun). Ainsi, l’ajustement des doses d’insuline doit toujours être effectué en collaboration avec le client et l’équipe interprofessionnelle de soins de santé.

Dans l’intérêt de la sécurité publique et de la prestation de services sûrs et compétents, l’Ordre encourage les membres à évaluer leur propre capacité d’exercice, à communiquer avec l’équipe interprofessionnelle et à établir leur rôle dans l’exercice de la profession avant d’adopter de nouvelles pratiques. Lorsqu’elles assument de nouvelles tâches, les diététistes devraient également vérifier si leur assurance responsabilité professionnelle les couvre. À titre de guide, les diététistes peuvent utiliser le Cadre de décision sur les rôles et les tâches des Dt.P. lorsqu’elles doivent assumer de nouvelles tâches et de nouveaux rôles dans l’exercice de leurs fonctions.

Milieux de soins et délégations

Dans les endroits où des soins de santé sont dispensés, il peut exister un manque de ressources optimales, comme l’accès à une équipe interprofessionnelle. Cela peut entraîner une disparité dans la disponibilité des professionnels de la santé dans certains milieux. Dans les régions rurales, les problèmes d’accès peuvent être encore plus importants. Pour avoir accès à une diététiste ou à un autre fournisseur de soins de santé pouvant donner des conseils sur l’ajustement des doses d’insuline, le client doit parfois attendre pour être évalué et traité. Cela peut nuire à son état nutritionnel et à sa santé. Lorsqu’il n’y a pas d’accès ou un accès très limité à une équipe interprofessionnelle, il est dans l’intérêt du client que les professionnels disponibles sur place soient formés pour travailler dans l’ensemble leur champ d’exercice autorisé. Il est possible que les diététistes et leurs employeurs déterminent qu’il est dans l’intérêt supérieur des clients que les diététistes améliorent leurs connaissances et leurs compétences afin de jouer un rôle central dans l’évaluation et la gestion de l’ajustement des doses d’insuline.

Le milieu de soins où le diabète est traité et la présence ou l’absence d’autres professionnels qualifiés travaillant dans ce domaine peuvent avoir une incidence sur la stratégie en matière d’éducation des diététistes ou sur le contenu éducatif. Les diététistes doivent bénéficier du soutien nécessaire en milieu de travail. Les employeurs ont le droit de déterminer si un rôle donné fait partie ou non de la description de poste des diététistes. Les membres de l’équipe interprofessionnelle soutiennent souvent les diététistes pour qu’elles travaillent dans l’ensemble du champ d’application de leur profession et peuvent aider et promouvoir le rôle des diététistes dans les soins axés sur le client.

Le milieu de soins, la disponibilité des autres membres de l’équipe et la complexité clinique détermineront la manière dont les diététistes collaboreront avec les autres fournisseurs de soins. Outre l’importance de l’équipe de soins professionnels, la compréhension de la nature intégrale du client et de la famille en tant que participants actifs à l’ensemble des soins ajoute une dimension essentielle au continuum de soins dans l’évaluation et la gestion du diabète.

Il est essentiel d’élaborer des politiques et des processus de collaboration pour fournir des soins sûrs, efficaces et en temps opportun. Lorsque les diététistes travaillent seules, ou avec un accès limité à d’autres fournisseurs de soins de santé, elles doivent établir des stratégies de collaboration et de communication pour fournir en toute sécurité les soins liés au diabète. Le rôle de la diététiste est défini par le milieu d’exercice, les besoins du client et les connaissances et compétences de la diététiste.

Gestion des risques et assurance de la qualité

Les diététistes sont légalement responsables de leurs actions et omissions. Elles doivent reconnaître les risques accrus dans leur exercice et en tenir compte. L’ajustement des doses d’insuline comporte des risques inhérents tant pour les clients que pour les diététistes. Bien qu’il ne soit pas possible d’éliminer tous les risques dans le domaine de la diététique, les diététistes doivent autant que possible protéger leurs clients de tout préjudice. Si une diététiste constate un risque dans son exercice, elle peut appliquer le  Cadre de gestion des risques dans l’exercice de la diététique  qui repose sur les principes de protection du public, notamment la sécurité, les services axés sur le client, la communication, la responsabilité et le respect des obligations professionnelles et réglementaires.

Pour favoriser un traitement adéquat, les diététistes peuvent appliquer des facteurs de protection tels que la surveillance du client et la collaboration avec d’autres fournisseurs de soins de santé pour contrôler l’exactitude de l’ajustement des doses d’insuline. Cela implique de travailler en collaboration et d’obtenir suffisamment de soutien interdisciplinaire, de supervision et de participation de la part des fournisseurs de soins de santé lorsque cela est nécessaire dans l’intérêt supérieur du client. Conformément à la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés, les diététistes informent le fournisseur de soins de santé délégant de tout événement indésirable et des mesures qu’elles ont prises pour gérer cet événement. L’éducation sur l’ajustement des doses d’insuline ne peut se faire sans tenir compte des stratégies de gestion des risques pour des soins sûrs, éthiques et axés sur le client.

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Une partie du contenu a été adaptée à partir du matériel du College of Dietitians of British Columbia.

1. Pourquoi cet énoncé de position est-il nécessaire maintenant? Cela semble être ce que nous avons toujours fait.
Par le passé, des diététistes communiquaient avec le Service de consultation sur l’exercice pour savoir si une délégation était nécessaire pour ajuster l’insuline. Étant donné qu’il existe une certaine ambiguïté quant à savoir si le fait de fournir des conseils sur une dose précise à un client individuel dans une situation donnée constitue l’acte autorisé de prescrire, l’Ordre hésitait à donner des directives définitives avant que la question puisse être clarifiée. L’Ordre n’avait pas de position sur ce sujet et conseillait alors aux diététistes de faire preuve de prudence en obtenant une délégation avant de donner à un client un conseil qui pourrait être considéré comme une prescription.

Par conséquent, beaucoup de diététistes pourraient se dire qu’elles exercent ainsi depuis toujours. Pour confirmer le présent énoncé de position et fournir les présentes lignes directrices d’exercice, l’Ordre a effectué une analyse approfondie des politiques. Il a notamment procédé à des analyses du contexte dans les organismes de réglementation des professions de la santé de l’Ontario et dans les organismes de réglementation de la diététique au Canada; tenu un groupe de discussion avec des diététistes qui exercent dans le domaine du diabète et qui effectuent l’ajustement des doses d’insuline; et, effectué plusieurs consultations auprès des ordres les plus touchés par cette position, des conseillers juridiques, des membres inscrits et des partenaires du système. Même si on peut avoir l’impression que nous avions fait le tour de la question, ce travail d’élaboration a permis à l’Ordre de fournir des lignes directrices plus définitives sur ce sujet.

2. Les diététistes sont-elles autorisées à commencer une ordonnance d’insuline?
Non. Les diététistes ne peuvent pas commencer une ordonnance d’insuline sans une délégation conférée par une directive médicale ou une ordonnance individuelle. L’initiation d’une ordonnance d’insuline équivaut à la prescription d’insuline. Les diététistes ne sont pas autorisées à prescrire.

3. Les diététistes peuvent-elles dire aux clients d’augmenter ou de diminuer leurs doses d’insuline?
L’éducation à l’autogestion, dans le cadre de laquelle le client est en grande partie responsable de l’ajustement de ses propres doses d’insuline, peut comprendre une éducation sur la nature et les causes du diabète, sur la manière dont des activités telles que l’alimentation, l’activité physique et l’administration d’insuline affectent la maladie, sur les conséquences d’une mauvaise prise en charge et sur les indicateurs du moment où les doses d’insuline doivent être ajustées. Cependant, dire à un client d’augmenter ou diminuer une dose unitaire de manière précise (p. ex., « Je vous suggère d’augmenter votre insuline de deux unités pour atteindre une glycémie de 5 à 7 mmol/L .») serait considéré comme une prescription. Si une diététiste ajuste les doses d’insuline, accomplissant ainsi l’acte autorisé de prescrire, elle doit le faire en vertu d’une délégation de l’exécution de l’acte autorisé, conférée par une ordonnance individuelle ou une directive médicale. Vous trouverez de plus amples renseignements sur les délégations dans la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés.

4. Mon client souffre d’hypoglycémie depuis plusieurs jours. Malheureusement, je n’ai pas de délégation à l’heure actuelle. Que puis-je faire?
Les diététistes peuvent dispenser une éducation propre à l’autogestion (p. ex. : « Étant donné l’hypoglycémie, on diminue généralement la dose d’insuline d’une quantité adéquate, à moins qu’il y ait d’autres raisons dont vous ne m’avez pas parlé. »).

En l’absence d’une délégation, les diététistes peuvent envisager d’appliquer les principes de gestion des schémas de glycémie avec les clients pour qu’ils réagissent de manière autonome à des lectures de glycémie élevées ou faibles. En outre, elles peuvent envisager d’orienter les clients vers un fournisseur de soins de santé qui est en mesure de les aider, en travaillant en collaboration avec leurs clients, leurs collègues et leurs employeurs pour s’assurer que les clients reçoivent les soins dont ils ont besoin. En l’absence de délégation, les diététistes peuvent envisager de travailler avec leurs employeurs et leurs collègues pour obtenir une délégation conférée par une ordonnance individuelle ou une directive médicale. Si vous donnez des instructions plus précises et individualisées (ajustement de doses) (p. ex. : « Diminuez votre insuline de quatre unités pour que votre glycémie à jeun se situe entre X-Y mmol/L. »), il est conseillé de le faire dans le cadre d’une délégation conférée par une ordonnance – soit par une ordonnance individuelle (écrite ou verbale), soit par une directive médicale.

Si vous ne savez pas si un conseil constitue de l’éducation ou une prescription, il serait prudent de faire toute recommandation d’ajustement des doses par délégation. Veuillez consulter la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés pour connaître les attentes minimales en matière d’exercice de la profession dans le cadre d’une délégation. Lorsqu’elle dispense de l’éducation, la diététiste devrait collaborer et communiquer avec le fournisseur de soins du client et tout autre membre pertinent de l’équipe de soins et tenir des dossiers de manière organisée et systématique pour appuyer les soins en collaboration et la conformité aux lois applicables.

5. En tant que formateur en matière de pompes à insuline, j’offre de l’éducation au client quand le médecin traitant lui a prescrit de l’insuline et un enseignement sur les pompes à insuline. J’enseigne alors au client comment utiliser la pompe à insuline. Est-ce que je travaille dans le champ d’application de la diététique?
Oui. L’éducation sur la façon d’ajuster les doses avec une pompe à insuline fait partie du champ d’exercice des diététistes si la dose est autoadministrée par le client, et ce, peu importe le mécanisme d’administration utilisé. Si la diététiste assure l’ajustement précis et individualisé des doses, comme décrit ci-dessus, cette tâche doit être accomplie par délégation.

6. Puis-je administrer de l’insuline à mes clients?
Non. Quel que soit le contexte, les diététistes ne peuvent pas administrer de l’insuline. L’administration d’une substance par injection est un acte autorisé en Ontario, et les diététistes ne sont pas autorisés à effectuer cette tâche dans le cadre du champ d’application de la profession. Exception : les diététistes peuvent accomplir un acte autorisé en vertu d’une délégation de l’exécution de l’acte. Une autre exception permet d’aider une personne dans ses activités courantes de la vie (p. ex., aider un client à s’administrer une injection). Voir la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés.

7. Ai-je le droit de fournir à mes clients des échantillons gratuits d’insuline? Non. Les diététistes ne peuvent pas distribuer d’échantillons d’insuline à leurs clients, quel que soit le contexte. La distribution de médicaments, y compris ceux de l’Annexe II comme l’insuline, est un acte autorisé en Ontario et, en l’absence d’une délégation, les diététistes ne sont pas autorisées à effectuer cette tâche dans le cadre du champ d’application de la profession.

8. Je suis éducateur agréé en diabète (EAD®). J’ai acquis des compétences en matière d’ajustement des doses d’insuline et j’ai reçu une formation sur les pompes à insuline, l’insertion des dispositifs de la pompe et la surveillance du glucose en continu. Puis-je insérer une canule souple et flexible pour l’injection d’insuline chez un client diabétique? Non. Les diététistes ne peuvent pas effectuer une intervention sous le derme, comme l’insertion de canules et l’injection d’insuline. Ce type d’intervention est un acte autorisé et ne fait actuellement pas partie du champ d’application des diététistes, en l’absence de délégation. Remarque : les piqûres au doigt aux fins de surveillance de la glycémie capillaire sont un acte autorisé en Ontario que les diététistes sont autorisées à exécuter en vertu du champ d’application de la profession. Voir Prélèvement d’échantillons de sang capillaire en piquant la peau et contrôle des lectures des échantillons (analyse hors laboratoire).

9. Dans mon nouveau rôle de diététiste communautaire en consultation externe, je travaille avec une grande population de personnes atteintes de diabète. La diététiste qui occupait précédemment ce poste avait son titre d’éducatrice agréée en diabète (EAD®), mais pas moi. Quel est mon champ d’application en matière d’ajustement des doses d’insuline? Il n’y a actuellement aucune exigence réglementaire pour des agréments précis, mais on rappelle aux diététistes qu’elles doivent posséder les connaissances, les habiletés et le jugement individuels (compétence) nécessaires pour fournir une éducation et accepter une délégation pour l’ajustement des doses d’insuline. Si une diététiste n’a pas la confiance et l’assurance nécessaires pour fournir de l’éducation sur l’ajustement des doses d’insuline, elle doit collaborer avec son employeur, informer le client et l’orienter vers un professionnel de la santé qui pourra l’aider. Un employeur peut exiger le titre d’EAD® pour ajuster l’insuline. Les diététistes devraient envisager d’acquérir les connaissances et les compétences requises afin de bien répondre aux besoins des clients pour la prestation de services diététiques sûrs, compétents et éthiques. Les diététistes sont encouragées à améliorer leurs connaissances, leurs compétences et leur jugement de diverses façons, ce qui peut inclure des agréments et des heures d’expérience pratique.

10. Je suis éducatrice agréée en diabète (EAD®) et diététiste. Ai-je besoin d’une délégation pour ajuster l’insuline?
Oui, si l’éducation fournie au client prend la forme d’une recommandation précise de modifier la dose d’insuline. Dans ce cas, ce conseil revient à prescrire ou à modifier une ordonnance d’insuline et nécessite une délégation d’un professionnel de la santé autorisé à accomplir l’acte autorisé de prescription. La délégation peut être conférée par une ordonnance individuelle ou une directive médicale. Veuillez consulter la Norme d’exercice pour les diététistes qui exercent par délégation de l’exécution d’actes autorisés pour connaître les attentes minimales en matière d’exercice de la profession dans le cadre d’une délégation.

Webinaire Reg Talks (Juin 2022): Ajustement des doses d’Insuline
Cliquez sur les liens suivants pour télécharger la présentation vidéo ou les diapositives Powerpoint.

Remerciements : Cette prise de position a été adaptée du l’Ordre des diététistes de l’Alberta, Énoncé de position : Insulin Dose Adjustment and Diabetes Self-Management Education (Ajustement de la dose d’insuline et éducation à l’autogestion du diabète), du Collège des diététistes de la Colombie-Britannique, Énoncé de position : Dietitians’ Scope of Practice for Insulin Dose Adjustment (2017), et de la directive de pratique 16.19 Diabetes Self-Management Education by RDs (2018) de l’Ordre des diététistes du Manitoba.

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[1] Ordre des pharmaciens de l’Ontario. (2015). Pharmacy Connection – Keeping Current with Drug Schedule Changes. http://www.ocpinfo.com/library/practice-related/download/napraschedulingsummer2015.pdf.
[2] Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie. Annexes nationales de médicaments: https://www.napra.ca/fr/annexes-nationales-de-medicaments.
[3] Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie. (2005). Supplemental Standards of Practice for Schedule II and III drugs. https://napra.ca/sites/default/files/documents/SupplementalStandardsofPracticeIIandIII-June2005_0.pdf.
[4] College of Dietitians of Alberta (2020). Position Statement: Insulin Dose Adjustment and Diabetes Self-Management Education.
[5] Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee (2018). Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2018;42(Suppl 1): S1-S325. Sievenpiper, J.L., Chan, C.B., Dworatzek, P.D., Freeze, C., & Williams, S.L. Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada: Nutrition Therapy. Can J Diabetes 2018;42 (Suppl 1):S64-S79.