Scénario: Dossiers privés

Vous travaillez dans un établissement avec d’autres professionnels de la santé. L’établissement a approuvé un formulaire que tous les membres de l’équipe de soins doivent remplir. Vous inscrivez les renseignements habituels (p. ex., antécédents médicaux, principaux résultats de l’évaluation, plan de traitement) sur ce formulaire.

Cependant, il n’y a aucun espace prévu pour indiquer votre plan de repas détaillé, vos calculs et vos notes sur l’apport énergétique; ces entrées sont embrouillées et mal présentées, et vous seriez gênée de les insérer dans le dossier central. Vos notes n’ont aucune utilité pour qui que ce soit, sinon vous. Pouvez-vous les conserver dans un dossier séparé que vous garderez tant que vous aurez la charge du client, puis les jeter?

La tentation de tenir des dossiers séparés du système central est illustrée dans ce scénario. Cette pratique n’est pas recommandée. Le problème, c’est que la tenue de dossiers privés empêche l’établissement ou l’organisme de remplir ses propres obligations en matière de tenue de dossiers, p. ex., assurer la sécurité, fournir l’accès aux clients et détruire les dossiers conformément à une politique de conservation établie.

Les dossiers privés sont composés de données qui ne figurent pas dans le dossier officiel de l’établissement ou de l’employeur. Contrairement au brouillon qui peut être détruit lorsqu’il a été complètement retranscrit dans le dossier officiel, les diététistes conservent en général ces dossiers pendant un certain temps pour leur usage personnel. Elles peuvent désirer tenir des dossiers privés pour plusieurs raisons :

• Le dossier officiel contient un formulaire non conçu pour contenir tous les renseignements sur les interventions que les diététistes désirent y noter;
• L’employeur ou l’établissement décourage la consignation de nombreux renseignements sur les interventions des diététistes ou requis par l’Ordre;
• Il n’est pas pratique d’accéder au dossier officiel à cause du processus à suivre ou du délai de récupération du dossier, ou encore, parce que d’autres personnes l’utilisent;
• Les diététistes croient que les politiques de traitement de l’information de l’établissement ou de l’employeur ne permettent pas de respecter les règlements de l’Ordre ou d’autres exigences prévues par la loi (p. ex., offrir un accès adéquat aux clients);
• Les dossiers privés des diététistes tendent à être embrouillés et dans un format qui n’est pas utile aux autres membres de l’équipe soignante, ou il n’est pas approprié que les autres membres de l’équipe consultent ces dossiers;
• Rarement, les diététistes peuvent s’inquiéter du manque de protection des dossiers qui contiennent des renseignements très personnels que le client ne veut pas que toute l’équipe connaisse, ou lorsque l’employeur ou l’établissement sont des organismes privés et ne respectent pas la confidentialité;
• Les diététistes craignent qu’une copie du dossier officiel ou l’accès à celui-ci ne leur soit pas donné quand elles quittent l’établissement ou l’emploi.

Cependant, des problèmes très graves peuvent surgir lorsque les diététistes tiennent des dossiers privés sans que l’établissement ou l’employeur le sache ou ait donné son autorisation :

• Il est difficile d’appliquer les politiques relatives aux renseignements de l’établissement ou de l’employeur aux dossiers privés d’une diététiste; p. ex., ils ne sont peut-être pas conservés avec le même degré de sécurité que les dossiers officiels;
• Le reste de l’équipe soignante peut ne pas avoir accès à de précieux renseignements;
• Les obligations légales de l’établissement ou de l’employeur ne peuvent pas être remplies. Lorsqu’un client désire exercer son droit de consulter l’ensemble de son dossier, l’établissement ou l’employeur ne peut pas y donner suite s’il n’est pas au courant de l’existence du dossier privé de la diététiste. Ou, s’il faut produire l’ensemble du dossier dans le cadre d’une procédure judiciaire, le dossier privé ne sera pas inclus, et l’établissement ou l’employeur enfreindra la loi.

Voici quelques solutions à ces situations :

• Ne tenez pas de dossiers privés. Notez tout ce qui doit être consigné dans le dossier officiel.
• Informez l’établissement ou l’employeur que vous tenez des dossiers privés et négociez les politiques et procédés appropriés à ce sujet, comme l’accès par des tiers, la sécurité et la capacité d’emporter les dossiers privés quand vous partez, etc.
• Commencez par exposer à l’établissement ou à l’employeur les raisons de la tenue des dossiers privés, de sorte que toute question connexe soit réglée de manière appropriée.